2020年2月(yue)5日(ri)國(guo)家衛生健康委(wei)員(yuan)會發布了《新型冠狀(zhuang)病(bing)毒感染的肺(fei)炎(yan)診療方案（試行(xing)第五版(ban)）》（以下簡稱(cheng)“診療方案第五版(ban)”，現將主要內容解讀如下。
　　2019年12月(yue)以來(lai)，湖北(bei)省武漢(han)(han)市陸(lu)續發現(xian)(xian)了多例(li)新型冠狀病(bing)毒感染(ran)的(de)肺炎患者(zhe)，隨(sui)著(zhu)疫情的(de)蔓延，我國(guo)其他地區及境(jing)外也(ye)相繼發現(xian)(xian)了此類(lei)病(bing)例(li)。目(mu)前報告的(de)病(bing)例(li)多數(shu)有(you)武漢(han)(han)居(ju)住史(shi)(shi)或(huo)旅(lv)行史(shi)(shi)，在個別(bie)地區已(yi)發現(xian)(xian)無武漢(han)(han)旅(lv)行史(shi)(shi)病(bing)例(li)。現(xian)(xian)已(yi)將該病(bing)納入《中華人民共和國(guo)傳染(ran)病(bing)防(fang)治法》規定的(de)乙類(lei)傳染(ran)病(bing)，并采取甲類(lei)傳染(ran)病(bing)的(de)預防(fang)、控制措施(shi)。
　　疫情(qing)發(fa)生(sheng)后，國家衛(wei)生(sheng)健康(kang)委員(yuan)會組織相(xiang)關專家制定了《新型冠狀(zhuang)病(bing)毒感染的肺炎診療方案》試(shi)(shi)行(xing)(xing)、試(shi)(shi)行(xing)(xing)第二版(ban)、試(shi)(shi)行(xing)(xing)第三版(ban)和試(shi)(shi)行(xing)(xing)第四版(ban)。
　　試(shi)行第五版內(nei)(nei)容包括(kuo)冠狀(zhuang)病毒病原學特點、臨(lin)床特點、病例(li)定義、鑒別診(zhen)斷、病例(li)的發(fa)現與報告、治(zhi)療、解除隔離和(he)出院(yuan)標準、轉運原則和(he)醫院(yuan)感染控(kong)制等內(nei)(nei)容。
　　第一(yi)，冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)病(bing)原(yuan)學特點(dian)介紹了冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上(shang)這次(ci)新發(fa)現的(de)冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)，已(yi)知感染人的(de)冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)有7種。大多(duo)數冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)引(yin)起(qi)上(shang)呼(hu)(hu)吸道感染，而中(zhong)東呼(hu)(hu)吸綜合征相(xiang)(xiang)關冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)、嚴重(zhong)急性呼(hu)(hu)吸綜合征相(xiang)(xiang)關冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)及這次(ci)的(de)新型冠(guan)(guan)(guan)狀病(bing)毒(du)(du)可(ke)引(yin)起(qi)肺(fei)炎(yan)、甚至重(zhong)癥(zheng)肺(fei)炎(yan)，且(qie)可(ke)在人際間傳播。
　　冠狀(zhuang)病(bing)毒(du)對紫外線和熱敏感，大部分消毒(du)劑可(ke)有(you)效滅活病(bing)毒(du)，但氯己(ji)定不能有(you)效滅活病(bing)毒(du)，應避(bi)免(mian)使(shi)用含(han)有(you)氯己(ji)定的手消毒(du)劑。
　　第二，流行病學特點。傳染(ran)源改為(wei)“目前(qian)所(suo)見傳染(ran)源主要是新型冠(guan)狀病毒感染(ran)的患者。無癥狀感染(ran)者也可能成為(wei)傳染(ran)源。”
　　第三，臨床表(biao)(biao)現(xian)。潛伏期1-14天(tian)，一般為(wei)3-7天(tian)。以(yi)(yi)發(fa)熱、乏力、干(gan)咳為(wei)主要(yao)表(biao)(biao)現(xian)。少數患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)伴(ban)有鼻塞、流(liu)涕、腹瀉等(deng)癥(zheng)(zheng)狀。因部分重(zhong)癥(zheng)(zheng)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)無明(ming)顯呼吸困難，表(biao)(biao)現(xian)為(wei)低氧血(xue)癥(zheng)(zheng)，改為(wei)“重(zhong)癥(zheng)(zheng)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)多(duo)在(zai)發(fa)病一周后(hou)出現(xian)呼吸困難和/或低氧血(xue)癥(zheng)(zheng)，嚴重(zhong)者(zhe)(zhe)快速進展為(wei)急性呼吸窘迫(po)綜合征、膿(nong)毒(du)癥(zheng)(zheng)休克、難以(yi)(yi)糾正的(de)代謝性酸中毒(du)和出凝血(xue)功能障礙等(deng)。”強調“輕型(xing)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)僅表(biao)(biao)現(xian)為(wei)低熱、輕微乏力等(deng)，無肺炎表(biao)(biao)現(xian)。”
　　實(shi)驗室檢(jian)查增加(jia)“部分(fen)患者(zhe)可(ke)出(chu)現肝(gan)酶(mei)、LDH、肌酶(mei)和肌紅蛋白增高；部分(fen)危(wei)重者(zhe)可(ke)見肌鈣蛋白增高。”和“鼻(bi)咽拭(shi)子、痰(tan)、下呼吸(xi)道分(fen)泌(mi)物、血液(ye)、糞(fen)便等(deng)標本中(zhong)可(ke)檢(jian)測出(chu)新型(xing)冠狀病毒核酸。”
　　胸部影(ying)像學(xue)的早期呈(cheng)現多發(fa)小斑片(pian)影(ying)及間質改變，以肺(fei)(fei)外(wai)帶明顯。進而(er)發(fa)展為雙肺(fei)(fei)多發(fa)磨玻璃(li)影(ying)、浸潤影(ying)，嚴重者可出現肺(fei)(fei)實變，胸腔積(ji)液少見。
　　第四，病例診斷根據湖北省和湖北省以外其(qi)他省份區別對待。
　　湖北以外其他省份仍(reng)然分為“疑似病(bing)(bing)例(li)”和“確(que)(que)(que)(que)診(zhen)病(bing)(bing)例(li)”兩類。基于已(yi)經發現沒有明確(que)(que)(que)(que)流(liu)行病(bing)(bing)學史的確(que)(que)(que)(que)診(zhen)病(bing)(bing)例(li)，故將“無明確(que)(que)(que)(que)流(liu)行病(bing)(bing)學史的，符合臨(lin)床表現中(zhong)的3條（發熱(re)和/或(huo)呼吸道癥狀(zhuang)；具(ju)有上述肺炎影(ying)像學特征；發病(bing)(bing)早(zao)期白細胞總(zong)數正常或(huo)降低，或(huo)淋巴細胞計數減少。）”也納入疑似病(bing)(bing)例(li)進(jin)行排查。確(que)(que)(que)(que)診(zhen)病(bing)(bing)例(li)診(zhen)斷標(biao)(biao)(biao)準沒變（需(xu)有呼吸道標(biao)(biao)(biao)本(ben)或(huo)血液標(biao)(biao)(biao)本(ben)行實時熒光RT-PCR檢(jian)測(ce)新(xin)型冠(guan)狀(zhuang)病(bing)(bing)毒核酸陽性；或(huo)病(bing)(bing)毒基因測(ce)序，與(yu)已(yi)知的新(xin)型冠(guan)狀(zhuang)病(bing)(bing)毒高度(du)同源(yuan)。）
　　湖(hu)北省增加“臨(lin)床診(zhen)斷(duan)”分類。而且“疑(yi)似(si)病(bing)例(li)(li)”標(biao)準(zhun)(zhun)修(xiu)改為：無論有(you)沒有(you)流(liu)行病(bing)學史(shi)，只(zhi)要符合“發熱和(he)/或呼吸道癥狀”和(he)“發病(bing)早期白(bai)細胞總數正常或降低，或淋巴(ba)細胞計數減少”這(zhe)2條(tiao)臨(lin)床表現，便(bian)可考慮為疑(yi)似(si)病(bing)例(li)(li)。相當(dang)于(yu)疑(yi)似(si)病(bing)例(li)(li)標(biao)準(zhun)(zhun)放寬(kuan)了。疑(yi)似(si)病(bing)例(li)(li)具有(you)肺炎影像學特(te)征者，為臨(lin)床診(zhen)斷(duan)病(bing)例(li)(li)。確診(zhen)病(bing)例(li)(li)診(zhen)斷(duan)標(biao)準(zhun)(zhun)沒變。
　　第五，臨床(chuang)分型(xing)(xing)。根據是(shi)否有(you)臨床(chuang)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)、是(shi)否有(you)肺(fei)炎、肺(fei)炎的嚴重(zhong)程度、是(shi)否出現(xian)(xian)呼(hu)(hu)吸衰竭、休克、有(you)無其他(ta)器(qi)官功(gong)能衰竭等(deng)分為輕(qing)型(xing)(xing)（臨床(chuang)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)輕(qing)微(wei)，影(ying)像學(xue)未見(jian)肺(fei)炎表現(xian)(xian)）；普通型(xing)(xing)（發熱、呼(hu)(hu)吸道等(deng)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，影(ying)像學(xue)可見(jian)肺(fei)炎表現(xian)(xian)的）；重(zhong)型(xing)(xing)（呼(hu)(hu)吸窘迫(po)，RR≥30次/分；靜息(xi)狀(zhuang)(zhuang)態下(xia)，指氧飽和(he)度≤93%；動脈(mo)血氧分壓(ya)（PaO₂）/吸(xi)氧(yang)濃度（FiO₂）≤300mmHg）和危重型（出(chu)現呼(hu)吸(xi)衰(shuai)竭，且需要機械(xie)通氣；出(chu)現休克；合并其他器(qi)官功能衰(shuai)竭需ICU監護(hu)治療。）
　　第六，鑒(jian)別(bie)(bie)診斷。引起社區獲得(de)性肺炎(yan)的病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)原多達100余種，其中病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒約(yue)占30%，而(er)且(qie)其它病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒導(dao)致的肺炎(yan)與(yu)常(chang)見的流(liu)感病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、副流(liu)感病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、腺病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、呼吸道合胞(bao)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、鼻(bi)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、人偏肺病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒、SARS冠(guan)狀(zhuang)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)毒等有相(xiang)似(si)之處，單從臨(lin)床(chuang)表現、胸(xiong)部影像學難以(yi)鑒(jian)別(bie)(bie)，需(xu)依靠病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)原學檢測來區分。
　　第七，病例的(de)發現、報告(gao)與排(pai)除(chu)。湖(hu)北省和(he)湖(hu)北以外(wai)其他省份有(you)所不同。
　　湖北以外其(qi)他(ta)省(sheng)份，病(bing)例的發現與被告程序和第四版一樣(yang)，沒有變化，強(qiang)調轉運(yun)要確保轉運(yun)安全前提下(xia)盡快將(jiang)疑似患者轉運(yun)至定點醫院。
　　針對湖北省，要求各級各類醫(yi)療機構的醫(yi)務人(ren)員發現符合病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)定義的疑似(si)(si)病(bing)(bing)(bing)(bing)和臨(lin)床(chuang)(chuang)診斷(duan)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)后，應當立即(ji)進行隔離(li)治療，疑似(si)(si)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)和臨(lin)床(chuang)(chuang)診斷(duan)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)要單間隔離(li)，對疑似(si)(si)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)和臨(lin)床(chuang)(chuang)診斷(duan)病(bing)(bing)(bing)(bing)例(li)(li)要盡快采集(ji)標本進行病(bing)(bing)(bing)(bing)原學檢測。
　　疑似病例連(lian)續(xu)兩次呼吸(xi)道病原核(he)酸(suan)檢測陰性（采樣時(shi)間(jian)至(zhi)少(shao)間(jian)隔1天），方(fang)可(ke)排除。
　　第八，治療包括隔(ge)離、對癥(zheng)支持(chi)，同時密切監測(ce)病情變化(hua)，尤其是呼吸頻率(lv)、指氧飽和(he)度(du)等。
疑(yi)似(si)病(bing)(bing)例(li)應單人單間隔離治(zhi)(zhi)療，確(que)診病(bing)(bing)例(li)可收治(zhi)(zhi)在同一病(bing)(bing)室。
　　危重癥病例應(ying)盡早收(shou)入ICU治療。
　　抗(kang)菌(jun)藥(yao)物使用(yong)(yong)：要避免盲目或不恰當使用(yong)(yong)抗(kang)菌(jun)藥(yao)物，尤其是聯合使用(yong)(yong)廣譜抗(kang)菌(jun)藥(yao)物。
　　抗病毒治療：增加(jia)(jia)“目(mu)前沒有確認有效(xiao)的抗病毒治療方法。”?在(zai)可試用α-干(gan)擾素(su)霧化吸入、洛匹(pi)那韋(wei)(wei)/利(li)托那韋(wei)(wei)基(ji)礎上，增加(jia)(jia)“或可加(jia)(jia)用利(li)巴韋(wei)(wei)林”。同(tong)時，要注(zhu)意(yi)洛匹(pi)那韋(wei)(wei)/利(li)托那韋(wei)(wei)相關(guan)腹(fu)瀉(xie)、惡(e)心、嘔吐、肝功能損害等(deng)不(bu)良反應，以(yi)及和其它藥物的相互作用。
　　重(zhong)癥(zheng)、危(wei)重(zhong)癥(zheng)病(bing)例的成功治療是降低病(bing)死率(lv)的關(guan)鍵。要積極防治并(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)，治療基礎疾病(bing)，預防繼發(fa)(fa)感(gan)染，及(ji)時進行器官功能支(zhi)持。患者常(chang)存在焦(jiao)慮(lv)、恐懼(ju)情緒，應(ying)加強(qiang)心理疏導。
病(bing)情監測，增加“有條(tiao)件(jian)者(zhe)，可行細胞(bao)因子檢(jian)測。”
　　呼(hu)吸(xi)支持(chi)：(1)氧療(liao)：重型患者應(ying)接受鼻導(dao)管或(huo)面罩吸(xi)氧，并及(ji)時(shi)(shi)(shi)評估呼(hu)吸(xi)窘迫和(he)（或(huo)）低(di)氧血癥是(shi)否緩解。(2)高流量鼻導(dao)管氧療(liao)或(huo)無(wu)(wu)創(chuang)(chuang)機械通(tong)氣：當(dang)患者接受標準氧療(liao)后(hou)呼(hu)吸(xi)窘迫和(he)（或(huo)）低(di)氧血癥無(wu)(wu)法緩解時(shi)(shi)(shi)，可考慮(lv)使用高流量鼻導(dao)管氧療(liao)或(huo)無(wu)(wu)創(chuang)(chuang)通(tong)氣。強調“若短(duan)時(shi)(shi)(shi)間(jian)（1-2小時(shi)(shi)(shi)）內病情無(wu)(wu)改(gai)善甚至惡化，應(ying)及(ji)時(shi)(shi)(shi)進行(xing)氣管插管和(he)有創(chuang)(chuang)機械通(tong)氣。”(3)有創(chuang)(chuang)機械通(tong)氣：采用肺保護性通(tong)氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體(ti)重）和(he)低(di)吸(xi)氣壓力（平臺壓<30cmH₂O）進(jin)行機械通氣，以(yi)減少(shao)呼吸機相關肺(fei)(fei)損傷。(4)挽救治療：對于(yu)嚴重ARDS患(huan)者，建議進(jin)行肺(fei)(fei)復張。在人力資源充(chong)足(zu)的情況下(xia)，每天(tian)應(ying)進(jin)行12小時以(yi)上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不(bu)佳者，如(ru)條件允許，應(ying)盡(jin)快(kuai)考慮體外膜肺(fei)(fei)氧合（ECMO）。
　　循(xun)環支持(chi)：充分(fen)液體復蘇的基礎上，改善微循(xun)環，使用(yong)血(xue)管活性藥物，必要(yao)時進(jin)行血(xue)流動(dong)力學監測。
　　其他治(zhi)療措施：可(ke)(ke)根據患者呼吸(xi)困難(nan)程(cheng)度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5日(ri)）使(shi)用(yong)糖皮(pi)質激素(su)，建議劑量(liang)不超過(guo)相(xiang)當于甲潑尼龍1～2mg/kg/日(ri)，應當注意較(jiao)大劑量(liang)糖皮(pi)質激素(su)由于免疫抑制作用(yong)，會延緩(huan)對冠(guan)狀病毒的清除；可(ke)(ke)靜脈給予血(xue)必(bi)凈100ml/次，每日(ri)2次治(zhi)療；可(ke)(ke)使(shi)用(yong)腸道(dao)微生態調節劑，維持腸道(dao)微生態平(ping)衡(heng)，預防(fang)繼發細菌(jun)感染；可(ke)(ke)采用(yong)恢復期血(xue)漿治(zhi)療；對有(you)高炎癥反應的危重患者，有(you)條件(jian)可(ke)(ke)以考(kao)慮(lv)使(shi)用(yong)體外血(xue)液凈化技(ji)術。
　　關(guan)于中醫治療。本病屬于中醫疫(yi)病范疇，病因為感受疫(yi)戾之氣，病位在肺，基本病機特(te)點為“濕、熱、毒(du)、瘀”；各(ge)地(di)可根據(ju)病情、當地(di)氣候特(te)點以及不同體質等(deng)情況，可參照推薦(jian)的方(fang)案進行辨證論治。
　　第九，解(jie)除隔(ge)離(li)和出(chu)院標準。在“體(ti)溫恢復(fu)正常3天(tian)以上、呼吸道癥狀明(ming)顯好轉(zhuan)”基礎上，增加“肺部影像學顯示炎癥明(ming)顯吸收”，連續兩次呼吸道病(bing)(bing)原核酸檢測陰性（采樣時間間隔(ge)至少1天(tian)），可(ke)解(jie)除隔(ge)離(li)出(chu)院或(huo)根據病(bing)(bing)情轉(zhuan)至相(xiang)應科室治療其他(ta)疾病(bing)(bing)。
　　第十，轉運原則(ze)。為(wei)保證(zheng)轉運安全，運送(song)患(huan)者應(ying)使用(yong)(yong)專用(yong)(yong)車(che)輛，并做好(hao)運送(song)人員的(de)個人防護和車(che)輛消毒。